Anak SMP Tenggelam

Posted: Agustus 23, 2010 in dokter, info sehat
Tag:

Tenggelam merupakan salah satu sumber cedera yang sering terjadi pada anak dan dapat menyebabkan kematian. Tahun 1980 Levin mengajukan definisi sebagai berikut, tenggelam adalah trauma akibat masuk dalam air yang dapat menyebabkan kematian dalam 24 jam setelah kejadian sedangkan hampir tenggelam adalah trauma akibat masuk kedalam air setelah penderita dapat hidup setidaknya selama kurang lebih 24 jam.

PATOFISIOLOGI
Penderita tenggelam dapat mengalami aspirasi air tawar, air laut, air payau atau berbagai macam air yang lain dan perubahan patofisiologi yang terjadi akibat tenggelam tergantung kuantitas dan kualitas yang diaspirasi dan lamanya terjadi hipoksemia. Kematian awal umumnya merupakan akibat dari cardiac arrest atau kegagalan resusitasi. Hampir semua morbiditas dan mortalitas berkembang dari kerusakan akibat anoksia susunan syaraf pusat. Pada korban tenggelam yang tidak mengalami aspirasi air biasanya meninggal akibat asfiksia akut saat jatuh ke dalam air dan asfiksia ini terjadi akibat Laringospasme atau henti nafas mendadak. Selain itu dapat juga terjadi sejumlah air mungkin teraspirasi pada penderita tenggelam setelah inspirasi atau ekspirasi maksimal, dimana kemungkinan orang meninggal akibat kelelahan fisik, miokard infark atau karena kehilangan kesadaran. Jadi karena sangat kompleksnya dan banyaknya faktor yang terlibat pada keadaan tenggelam maka setiap penderita tenggelam atau hampir tenggelam harus dievaluasi secara individual.

Perubahan Pada Paru
Aspirasi paru terjadi pada sekitar 90% korban tenggelam dan 80 – 90 % pada korban hampir tenggelam. Jumlah dan komposisi aspirat dapat mempengaruhi perjalanan klinis penderita, isi lambung, organisme pathogen, bahan kimia toksik dan bahan asing lain dapat memberi cedera pada paru dan atau menimbulkan obstruksi jalan nafas.
Sebagian anak mungkin mengalami obstruksi masif tetapi kebanyakan korban tenggelam hanya mengaspirasi sedikit air. Pada korban tanpa aspirasi meninggal karena spasme laring, hipoksemia atau aritmia jantung.
Aspirasi air tawar maupun air laut yang terjadi pada penderita tenggelam mengakibatkan penurunan komplianse paru. Pada air laut yang bersifat hipertonik (3% saline normal) bila teraspirasi menyebabkan perbedaan tekanan osmotik yang menarik cairan interstinal dan intravaskuler ke dalam alveoli, air laut juga menginaktifasi surfaktan, meningkatkan tekanan permukaan alveolus, menjadikan alveolus tidak stabil dan cenderung terjadi atelektasis. Sebaliknya air tawar yang bersifat hipotonik bila teraspirasi menyebabkan perubahan tekanan permukaan surfaktan paru sehingga alveoli menjadi tidak stabil, ini menyebabkan kegagalan ventilasi dan mengakibatkan terjadinya shunt intra pulmonal dan meningkatkan derajat hipoksia. Jadi baik aspirasi air tawar maupun air laut menyebabkan terjadinya insufisiensi paru dan hipoksemia.

Perubahan Kardiovaskuler
Pada korban hampir tenggelam kadang-kadang menunjukkan bradikardi berat atau timbulnya vasokonstriksi perifer yang intensif. Bradikardi dapat timbul karena refleks fisiologis saat berenang di air dingin atau karena hipoksia. Vasokonstriksi perifer yang intensif dapat terjadi akibat hipotermia atau karena meningkatnya katekolamin dalam jumlah besar. Penderita lain dapat juga menunjukkan asistole.
Perubahan pada fungsi kardiovaskuler yang terjadi pada hampir tenggelam sebagian besar akibat perubahan tekanan parsial oksigen arterial (PaO2) dan gangguan keseimbangan asam-basa.

Perubahan Susunan Syaraf Pusat
Walaupun iskemia menyeluruh yang terjadi akibat tenggelam atau hampir tenggelam dapat mempengaruhi semua organ tetapi penyebab kesakitan dan kematian terutama terjadi karena iskemi otak. Iskemi otak dapat berlanjut walaupun telah dilakukan resustasi kardiopulmonal, dimana hal ini terjadi akibat hipotensi, hipoksia, reperfusi dan peningkatan tekanan intra kranial akibat edema serebral.
Kesadaran korban yang tenggelam dapat mengalami penurunan dan penurunan ini bervariasi waktunya. Biasanya penurunan kesadaran terjadi 2 – 3 menit setelah apnoe dan hipoksia. Kerusakan otak irreversibel mulai terjadi 4 – 10 menit setelah anoksia dan fungsi normotermik otak tidak akan kembali setelah     8 – 10 menit anoksia. Penderita yang tetap koma selama selang waktu tertentu tapi kemudian bangun dalam 24 jam nampaknya akan mengalami perbaikan yang sempurna tetapi memiliki resiko terjadinya demielinisasi post anoksia yang tertunda.

Perubahan Cairan dan Elektrolit
Walaupun penderita tenggelam tidak mengaspirasi sejumlah besar cairan tapi mereka selalu menelan banyak cairan. Air yang tertelan, aspirasi paru, cairan intravena yang diberikan selama resusitasi dapat menimbulkan perubahan keadaan cairan dan elektrolit. Hanya sekitar 15% penderita yang meninggal dalam air tawar maupun air laut yang ditemukan mengalami perubahan elektrolit yang berarti.
Aspirasi air laut yang masif dapat menimbulkan perubahan elektrolit dan pergeseran cairan karena tingginya kadar Na dan Osmolaritasnya. Hipernatremia dan hipovolemia dapat terjadi setelah aspirasi air laut yang banyak. Sedangkan aspirasi air tawar yang banyak dapat mengakibatkan hipervolemia dan hipernatremia. Hiperkalemia dapat terjadi karena kerusakan jaringan akibat hipoksia yang luas.

Perubahan Pada Ginjal
Biasanya fungsi ginjal penderita hampir tenggelam dan mendapat resusitasi tidak menunjukkan kelainan, tetapi dapat pula terjadi albuminuria, hemoglobonuria, oliguria dan anuria. Kerusakan ginjal dapat progresif dan mengakibatkan akut tubular nekrosis akibat terjadinya hipoksia berat, asidosis laktat dan perubahan aliran darah ke ginjal.

MANIFESTASI KLINIS
Perjalanan klinis korban tenggelam terutama ditentukan oleh lamanya terendam dan penanganan resusitasi pada korban tersebut. Bila tenggelam dalam waktu singkat dan datang ke RS dalam keadaan sadar tanpa cedera klinis nyata. Beberapa anak dapat mengalami apnoe ditempat kejadian dan memerlukan pernafasan bantu tetapi segera dapat bernafas spontan, sedang yang lain mungkin mengalami insufisiensi pernafasan minimal sampai berat.
Gambaran klinis yang dominan berhubungan dengan keadaan paru-paru dan sistem persyarafan. Gejala dan tanda-tanda pada sistem pernafasan bervariasi tipe dan beratnya termasuk apnoe, bernafas cepat, rasa terbakar di daerah substernal, nyeri dada pleuritik, pernafasan yang dalam, batuk dengan suara parau, keluar lendir berwarna merah muda, dispnoe, sianosis, ronki dan redup pada lapangan paru. Umumnya terdapat panas dan leukositosis dan tidak perlu mengidentifikasi adanya suatu infeksi. Foto rontgen toraks sering abnormal, kadang-kadang berhubungan dengan tanda dan gejala yang buruk. Derajat beratnya berkisar antara bentuk patchy infiltrat sampai edema paru.
Kelainan neurologi yang umumnya ditemukan adalah keadaan lemah dan letargi yang biasanya berlangsung hanya sementara. Kadang-kadang kejang terjadi sebentar sesudah fase akut. Umumnya penurunan kesadaran membaik walaupun biasanya tergantung lamanya, respon terhadap resusitasi awal dan perbaikan oksigenasi. Bila dengan hipoksia ringan maka perbaikan biasanya cepat dan sempurna, bila dengan hipoksia berat dapat menyebabkan gejala sisa neurologik.

LABORATORIUM
Hemoglobin, hematokrit dan elektrolit serum biasanya normal bila diperiksa saat tiba di Unit Gawat Darurat baik kasus hampir tenggelam yang terjadi di air tawar ataupun air laut. Analisa gas darah sering memperlihatkan adanya asidosis metabolik dan hipoksemia. Kadar alkohol dalam darah, serum kreatinin/ureum, urinalisis harus diperiksa, hal ini untuk membantu menentukan penyebab kasus hampir tenggelam tersebut.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
X-Foto toraks  :  terdapat infiltrat parenkim sampai edema paru.
Elektrokardiografi : harus dimonitoring terus menerus untuk menentukan adanya disritmia.

PENATALAKSANAAN
Tujuan penatalaksanaan adalah : mengobati hipoksia serta memperbaiki gangguan asam basa untuk mengurangi kerusakan otak.

Pertolongan pertama
–  Resusitasi kardiopulmonal :
Pemberian ventilasi, oksigenasi dan dukungan peredaran darah yang segera merupakan tindakan yang sangat menentukan bagi keselamatan jiwa korban.
Korban harus segera diangkat dari air tempat kecelakaan dan segera dilakukan resusitasi kardio pulmonal. Hipoksia makin meningkat dengan terjadinya apnoe dari detik ke detik sehingga perlu dilakukan tindakan darurat secepat mungkin dengan melakukan pernafasan buatan. Apabila tidak memungkinkan untuk mengangkat korban secara cepat dari air, maka ventilasi mulut ke mulut harus segera dilakukan begitu penolong dapat menggapai korban. Bila korban ditemukan sudah dalam keadaan terjadi penurunan curah jantung bahkan asistole maka secepatnya dilakukan pijatan jantung.
Bila korban tidak mengaspirasi air dan pernafasan yang efektif serta sirkulasi dapat dipertahankan sebelum terjadi perubahan neurologi serta perubahan sirkulasi yang permanen maka prognosa penderita sangat baik dan kesadaran penderita biasanya akan pulih meskipun masih menunjukkan keadaan seperti mengantuk, letargi atau kesadaran berkabut. Gejala seperti ini akan cepat menghilang dan penderita tidak perlu lagi mendapat terapi lanjutan.
Bila terjadi aspirasi air maka akan terjadi perubahan fungsi paru dimana pada keadaan ini perlu dilakukan pernafasan buatan secara efektif daripada usaha untuk mengeluarkan air dari dalam paru-paru. Kadang-kadang penderita menghirup sejumlah besar air sebelum korban kehilangan kesadaran, maka pada keadaan ini penting untuk membebaskan jalan nafas dan mengusahakan agar lambung tidak mengalami regangan yang berlebihan pada saat resusitasi. Selama resusitasi 75% korban mengalami muntah dan 25% terjadi aspirasi isi lambung.

–  Pemberian oksigen
Walaupun penderita dapat bernafas spontan setelah ditolong atau setelah resusitasi awal, oksigen harus tetap diberikan sampai tidak lagi dibutuhkan pengukuran saturasi oksigen arterial. Semua korban seharusnya masuk RS untuk mendapatkan evaluasi dan terapi lanjut.

Penanganan di Rumah Sakit
–  Penanganan pernafasan
Bantuan pernafasan yang diberikan harus sesuai dengan kondisi penderita. Pada penderita dapat terjadi atelektasis, pneumonia, pneumotoraks, pneumomediastinum dan edema paru sehingga pemeriksaan radiologis foto toraks harus dilakukan.
Peningkatan kadar oksigen inspirasi turut sedikit membantu penderita mengatasi hipoksemia, tetapi penggunaan oksigen inspirasi berkadar tinggi   (>70–80%) berkepanjangan dapat juga memperburuk cedera paru. Intubasi endotrakeal dan pemberian tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP / Positive End Expiratory Pressure) merupakan cara paling efektif untuk memperbaiki hipoksemia.
Penggunaan rutin PEEP pada korban hampir tenggelam mengurangi kematian dini akibat insufisiensi paru. PEEP meningkatkan kapasitas residual fungsional, menurunkan shunt intrapulmonal, memperbaiki kesesuaian ventilasi perfusi dan dapat memperbaiki kelenturan paru. Tingkat PEEP dan kadar oksigen inspirasi yang diberikan harus dapat mengembalikan kapasitas residual fungsional dan oksigenisasi yang layak, biasanya pada PaO2 80 – 120 mmHg. PEEP berlebihan dapat menurunkan fungsi miokardium dan meningkatkan tekanan intrakarnial. Anak yang tidak diintubasi yang mengalami hipoksemia ringan sampai sedang meskipun telah mendapatkan tambahan oksigen serta sadar dan dapat bernafas sendiri cukup diberi tekanan jalan nafas positif terus menerus (CPAP / Continuous Positive Airway Pressure) dengan sungkup.
Anak dengan hipoksemia berkelanjutan, gangguan ventilasi, sesak nafas, penurunan kesadaran, intoleransi terhadap CPAP merupakan indikasi untuk dilakukan intubasi endotrakeal.
Anak dengan  spasme bronkus setelah hampir tenggelam dapat diberikan preparat bronkodilator. Jika dicurigai adanya benda asing maka indikasi untuk dilakukan bronkoskopi. Pemberian diuretik dapat bermanfaat pada penderita dengan edema paru dengan keadaan kardiovaskuler yang stabil.
Penggunaan rutin kortikosteroid untuk cedera paru pada penderita hampir tenggelam tidak dianjurkan. Antibiotika profilaksis tidak dianjurkan pada penderita hampir tenggelam kecuali bila penderita diketahui teraspirasi dengan air yang terkontaminasi.

Penanganan Kardiovaskuler
Harus dilakukan monitor EKG berkelanjutan untuk mendeteksi aritmia Sering diperlukan resusitasi cairan dan obat inotropik untuk memperbaiki fungsi miokardium dan mengembalikan perfusi jaringan. Pemberian cairan yang berlebihan terutama bila terdapat penurunan fungsi miokardium dapat memperburuk edema paru dan hipoksemia, masalah ini dapat dihindari dengan monitor tekanan vena sentralis. Ekokardiografi dan pemasangan kateter arteri pulmonal dapat juga membantu penanganan klinis pada penderita disfungsi miokardium.

Tindakan Penghangatan
Perhatian terhadap hipotermia sangatlah penting yaitu dalam hal tindakan menghangatkan kembali korban maupun mencegah konsekuensi makin memburuknya hipotermia. Upaya penghangatan harus segera dimulai ditempat kejadian. Semua pakaian lembab dilepas, kulit dikeringkan, tubuh dibungkus selimut hangat dan segera mungkin dibawa ke lingkungan yang hangat. Jika mungkin, berikan cairan intravena yang sudah dihangatkan (40 – 43 0C) dan oksigen yang sudah dilembabkan (42 – 46 0C).

Penanganan Neurologis
Terapi ini ada 3 aspek yang penting yaitu penanganan umum, monitor tekanan intrakranial dan resusitasi otak.
Perfusi yang adekuat harus dijamin seperti halnya bantuan oksigen dan ventilasi yang diperlukan pada sistem kardiovaskuler. Pada umumnya pembatasan cairan diperlukan untuk mengurangi edema serebral dan mengantisipasi sekresi hormon anti diuretik.

Penanganan Susunan Syaraf Pusat
Penanganan SSP akibat hampir tenggelam bertujuan untuk mencegah trauma sekunder. Perfusi otak harus adekuat disertai dengan tunjangan oksigenasi, ventilasi serta kardiovaskuler yang baik. Hipotermia, kejang dan demam perlu diatasi. Penanganan Hyper (hyperhidration, hyperpyrexia, hyperexitability, hyperrigidity) untuk menanggulangi edema otak atau peningkatan tekanan intrakranial pada penderita koma yang tenggelam dengan diuretika, kortikosteroid sistemik, hiperventilasi, sedasi seperti barbiturat, pelumpuh otot dan hipotermi masih kontroversial. Walaupun tekanan intrakranial bisa dikendalikan tetapi tidak ada bukti adanya perbaikan hasil dari trauma iskemia.
Penanganan peningkatan tekanan intrakranial yang saat ini umum digunakan adalah intervensi yang lebih ringan berupa posisi kepala ditinggikan, hiperventilasi serta diuretika dan restriksi cairan sesuai keadaan. Kortikosteroid sampai saat ini masih kontroversial.

Komentar
  1. attayaya mengatakan:

    menolong org tenggelam sekalian memberi ilmu pengetahuan dan mendorong pembersihan keyword

    makasih banyak atas partisipasinya ya mba

  2. julicavero mengatakan:

    silahkan dilanjut sobat..hehe

  3. […] Jika anak SMP Tenggelam : Seiri Hanoko Mba Seiri menjelaskan tentang anak SMP tenggelam dilihat dari sudut pandang ilmu kedokteran. Menjelaskan pengertian tenggelam dan hampir tenggelam sebagai salah satu sumber cedera yang sering terjadi pada anak dan dapat menyebabkan kematian. Hal yang kemungkinan bisa terjadi ketika sedang berekreasi di sungai, danau maupun laut. Silahkan simak Pertolongan pertama pada anak SMP tenggelam.. […]

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s